Заявление
Я, ФИО полностью, дата рождения года рождения, паспорт гражданина РФ серия 0000 № 000000, выдан кем выдан дата выдачи, зарегистрирован(-а) по адресу: адрес регистрации, телефон телефон, сообщаю о совершённом в отношении меня преступлении.
Противоправные действия совершены дата события при следующих обстоятельствах: как всё происходило.
Денежные средства переданы следующим способом: как переданы деньги. Сведения о лице, совершившем указанные действия: неизвестны.
В результате указанных действий мне причинён материальный ущерб в размере сумма цифрами (сумма прописью). Данный ущерб является для меня значительным.
В подтверждение изложенного могут быть представлены: доказательства.
Считаю, что в отношении меня совершены мошеннические действия — хищение чужого имущества путём обмана. На основании изложенного прошу:
—провести проверку по изложенным фактам в порядке статей 144 и 145 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации;
—при наличии оснований возбудить уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного статьёй 159 Уголовного кодекса Российской Федерации;
—признать меня потерпевшим по уголовному делу;
—принять меры к установлению лица, совершившего преступление, и возмещению причинённого мне ущерба;
—о принятом решении уведомить меня письменно по указанному адресу.
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос, предусмотренной статьёй 306 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупреждён(-а).
Прошу выдать мне талон-уведомление о принятии и регистрации настоящего заявления.